PUEDE INFLUIR EL MATERIAL DE RESCATE EN LA SUPERVIVENCIA

Para los que nos dedicamos al socorrismo acuático, siempre nos ha preocupado intentar saber cuál es el mejor material, y ciertamente es complicado pues algo un tanto cultural. En unos sitios hablan de la tabla de rescate, en otros del Marpa, en otros del rescuetube, en otros de la boya... y en alguno hasta del aro (o rosca).

En fin, que es un tema cultural, pero independientemente de la costumbre al final hay que ir al grano y ver lo que realmente vale y no vale. Cuando hablamos de valer, no nos ceñimos sólo a poder realizar el rescate, sino a ser EFICIENTES, a rescatar rápido y con seguridad, optimizando el tiempo y la fatiga para iniciar una RCP correcta.

Este verano un grupo de socorristas que nos dedicamos a la investigación hemos estudiado y comparado cuatro materiales con RCP al finalizar el rescate.

Se compararon 4 situaciones de rescate. Las aletas, las aletas y el tubo de rescate, la tabla y el rescate sin material, y el resultado en cuanto a tiempo fue determinante. Obsérvese la gráfica adjunta.

De entrada el material mas rápido sin olas es la tabla de rescate, el tiempo para interrumpir el proceso de ahogamiento en caso de ahogamiento es vital.

En otro post analizaremos la RCP posrescate usando material.

In-water resuscitation—LA REANIMACIÓN EN EL AGUA

David Szpilman es pionero en estudios sobre el ahogamiento. Este médico brasileño que trabaja en el Drowning Resuscitation Center de Río de Janeiro es un acreditado investigador en tratatamiento del ahogado.

En el año 2004 publicó un revolucionario artículo en el que promovía la reanimación en el agua. Con esto hubo un antes y un después en el tratamiento del ahogado durante el rescate acuático.

El estudio se basaba en 46 pacientes, no es una muestra muy grande, pero al ser casos reales es más que aceptable. La técnica estadística utilizada fue el estudio de la probabilidad en base a odds ratio, algo bastante avanzado para el 2004, y la conclusión es que los pacientes tratados con ventilación en el agua (IWR) obtenían un pronóstico más elevado de supervivencia.

Es por esto que el papel de la ventilación en el ahogado juega un papel importantísimo y es algo que no debemos abandonar.

Foto de David Szpilman

LOS DE BONDI BEACH Y RCP EXITOSA

Hablando de RCP no quiero dejar pasar la ocasión de postear un vídeo bastante conocido en el mundillo del socorrismo, en el que durante la grabación de un anuncio con los socorristas de Bondi Beach, un turista chino le da un jamacuco.

Allí tienen todo coordinado, y son capaces de revertir la parada en la segunda descarga. Se ve perfectamente las bocanadas agónicas, y la verdad, que es un documento que todos los que nos dedicamos a esto debemos tener presente.

DOS CONCEPTOS CLAVE EN EL AHOGAMIENTO - ASPIRAR Y OXIGENAR

En el tratamiento del ahogado nos centramos en las ventilaciones de rescate, la RCP, la mejor técnica para el traslado, etc etc. pero nos olvidamos de dos aspectos fundamentales.

LIMPIAR LA VÍA
COMBATIR LA HIPOXIA

Para enterarnos:

Durante las tentativas de RCP, la complicación más frecuente es la regurgitación del contenido gástrico, que ocurre en más del 65% de los individuos que necesitan maniobras de respiración artificial y en el 86% de los que requieren maniobras de ventilación y compresión (RCP).

Es decir, es casi seguro que si realizamos una RCP tendremos añadido al complicado manejo de la vía aérea, el regalito del contenido gástrico, osea espuma y vómitos, que nos van a dar un poco de asco y nos complicarán además meter aire. Precisamente estos vómitos ES LA EXCUSA que utilizan algunos "profesionales" para no meter el morro, hacer RCP sólo manos o utilizar un Ambú mal manipulado y con escasas garantías de una correcta ventilación/oxigenación.

Por TANTO

Una herramienta esencial es el aspirador de secreciones. No es caro y va a resolver esta complicación. Utilizarlo es sencillo, y claro, vendrán los puritanos a decirnos que es una técnica invasiva. Pues es tanto como utilizar un cepillo de dientes. El aspirador lo coges, mides desde el oido hasta la comisura de la boca y eso es lo que introduces, aspiras y al tajo.

Y claro, ahora viene el tema de si ABC, CBA, CPR only hands y todas esas películas. Bien está demostrado que lo que nos mata en el caso del ahogamiento es la hipóxia. Los alveolos se colapsan y ya se lió el intercambio gaseoso. Está aceptado ya prácticamente por unanimidad que el ABC normal (Airway, Breathing, Circulation) es lo recomendado. Así que cualquier otra paja mental es ayudar a darle menos posibilidades de supervivencia a ese ahogado. Recordemos que antes de la RCP a un ahogado hay que hacer 5 ventilaciones de rescate aunque David Szpilman ya propone 10 (y cuando el río suena agua lleva, y este de esto sabe mucho...)

El uso de oxígeno en la emergencia. Es genial!, y el uso por personal no sanitario pero de emergencias (como socorristas) ES IGUALMENTE GENIAL. Cuando la víctima está hipóxica y viene de ser rescatada de un ahogamiento no letal, no está parada, pero sí esta con compromiso de la vía aérea o dificultad para respirar (todo eso que ya sabemos de por encima de 20 o por debajo de 10 respiraciones al minuto) o alguna alteración de la repiración, pues le aplicamos oxígeno a altas concentraciones (abrimos el caudal a tope y le metemos 15 litros o lo que de la botella) y si sólo está "jodidillo" le metemos 5 litros.

Por tanto, no os olvidéis, LIMPIA LA VÍA Y OXIGENA eso es lo que realmente salva la vida al ahogado, porque el desfibrilador no te va a funcionar (recuerda que el corazón se para en asistolia).

Bien, de momento nada mas.

saludos

CÓMO INFLUYE LA FATIGA DEL SOCORRISTA EN LA RCP

Las guías para la reanimación hablan ligeramente de la fatiga, y para eso recomiendan el relevo cada dos minutos del rescatador, y si bien hay algún estudio del efecto de la fatiga sobre la RCP, en mi modesta opinión están absolutamente sesgados, ya que no analizan el nivel de condición física, el entrenamiento o si han hecho alguna actividad física antes de la RCP (algo frecuente en socorristas)

Nosotros hemos estudiado esto, y hemos encontrado cosas curiosas.

1º - La fatiga provoca que se hagan mas compresiones respecto a una situación basal. Esto que en principio parece curioso, provoca sin embargo que aumente el porcentaje de compresiones incorrectas. Se hacen más y peor. 

2º - La fatiga influye por igual en hombre que en mujeres.

3º - La fatiga provoca un descenso dramático de la RCP de calidad, se insuflan grandes volúmenes de aire (por la hiperventilación) y la calidad de la compresión desciende por debajo del 70% límite de la compresión de calidad.

En conclusión, si hay un equipo de intervinientes suficientes, el socorrista descansado debe ser el que inicie la RCP, y si ambos están en fatiga, el relevo debe ser al minuto (antes del descenso dramático de la calidad)

En Emergencias hemos publicado un artículo que aclara suficientemente este asunto.

Saludos

EL TRAUMA EN EL AGUA - ESTABILIZAR DENTRO O FUERA?

En tiempos pretéritos y tiempos presentes, en el paciente traumático en el medio acuático, se inmovilizaba dentro del agua.

Esto se fundamentaba en una supuesta "sección medular" consecuencia del impacto y que se si se movía mucho a la víctima se agravaba su estado.

Por tanto es frecuente o fue frecuente ver actuaciones de este calado, donde los socorristas pasaban mucho tiempo dentro del agua manipulando un tablero espinal.

No podemos afirmar que esto sea incorrecto, pero desde luego no parece lo más beneficioso.

1º Cuando ocurre un trauma, el frío es un agente enemigo, agrava el estado del paciente crítico. Todo el agua del mundo provoca hipotermia, porque siempre está por debajo de 37 grados que es la temperatura corporal.

2º La supuesta sección medular al parecer no es tal. El traumatismo provoca hemorragia, y la médula muere por falta de sangre que le aporta oxígeno, por tanto el daño es producto de la isquemia. Esto requiere una rápida evacuación

3º Inmovilizar en el agua no es fácil, requiere demasiados recursos y no es operativo, especialmente en aguas abiertas.

Por tanto, parece que es mas adecuado la secuencia de rescate acuático con control cervical (técnica de torno, izado al tablero y estabilización fuera del agua) se gana tiempo y no es más dañina.

Una vez trasladado con la técnica de torno e izado en el tablero se procede a la estabilzación ya fuera del agua

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL AHOGAMIENTO - MUY IMPORTANTE

En el campo de la emergencia, nos encontramos con el ahogamiento.
Cada año mueren más de 500.000 personas ahogadas, y 10.000 de niños entre 1 y 14 años son ingresados en anualmente por motivo de un ahogamiento. 1 de cada 15 fallece.

Es algo realmente dramático, pero esta pandemia debe ir unida a una terminología común que nos aune a todos bajo una misma clasificación, y que desde luego, nos permita comparar datos reales entre diversos países.

En Circulation ya en el año 2003 se hizo un avance. Los investigadores más prestigiosos en este campo intentaro acercar el reporte del ahogamiento al Utstein style.

Recientemente en el New England, se ha publicado una revisión sobre el ahogamiento que lo deja todo muy clarito.

En resumen.

El ahogamiento se clasifica en NO FATAL DROWNING (Ahogamiento NO letal) cuando no se muere a causa del compromiso respiratorio por aspiración de líquido en vías respiratorias. y FATAL DROWNING (ahogamiento letal) cuando la palma por este motivo, incluso aunque sea en el hospital pasados dos o tres días.
Cualquier incidente (que no accidente) en el que no haya pruebas de dificultad respiratoria como consecuencia de aspiración, debe ser considerado como RESCATE ACUÁTICO.

Términos como ahogados húmedos, secos, azules, arcoiris y bla bla bla, deben ser desterrados. El ahogado o lo está o no lo está, el color y todo tipo de aguinaldo, es irrelevante.

El ahogamiento puede ocurrir por INMERSIÓN (CARA Y VIAS RESPIRATORIAS) por ejemplo una tortura de un preso de GUANTÁNAMO que le meten la cara en un barril de agua. o por SUMERSIÓN, el típico ahogado bajo el agua.

En fin, vamos a ponernos todos con estos términos que son los aceptados científicamente.

LA RCP EN CASO DE AHOGAMIENTO - CUANDO VENTILAR?

LAS VENTILACIONES EN EL AGUA  (tan sólo maniobras de ventilación) PUEDEN AUMENTAR LA PROBABILIDAD DE UN RESULTADO FAVORABLE POR UN FACTOR DE MÁS DEL TRIPLE, COMPARANDO CON EL TIEMPO INVERTIDO EN CONDUCIR A LA VÍCTIMA A TIERRA.

Un asunto debatido en la comisión médica del último congreso de Drowning (Ahogamiento) de la ILS fue cómo afrontar la RCP en caso de ahogamiento. Claro, tenemos que contextualizar, en esa comisión hay australianos y gente de Nueva Zelanda que van a su bola y tienen unas guidelines propias del año 2007. Luego están los Brasileños que están bastante enchufados y los europeos que son gente de la ERC como Handly o Bierens.

El debate es el de siempre, ventilaciones si o no, y cuándo sí y cuándo no.

Los australianos tienen la idea de no meter el morro, por el compromiso de la vía aérea ya que el 60% de las víctimas ahogadas tienen secreciones y espuma abundante. Son de la idea de aplicar oxigeno conectado a balón de aire y que dos socorristas manejen la vía aérea mientras otro comprime. Pero claro, esto en el resto del mundo donde los socorristas son escasos, no disponen de material o son oficios estacionarios es impensable.

El tema deriva a dónde siempre, que si RCP sólo manos o RCP estandar.
Handly en esta discusión, afirma que no hay más evidencia en que se obtengan unos mejores resultados en la RCP solo manos que RCP estándar. Pero la cuestión de fondo es que los socorristas de Nueva Zelanda no quieren meter el morro, esa es la cuestión.

Está probado que el pronostico pasado un mes del incidente (ahogamiento no fatal) los mejores outcomes son en aquellas víctimas que reciben ventilaciones de rescate, pero ya incluso sobre el agua.

En este tema, David Szpilman, máximo experto mundial, lo tiene muy claro y debemos ventilar tan pronto lleguemos a la víctima (ver IN WATER RESUSCITATION - RESUSCITATION)

Según publica  New England Journal of Medicine Y QUE OS DEJO AQUÍ EN SU VERSIÓN TRADUCIDA EN ZONA TES:
David Szpilman, Joost Bierens, Anthony Handley y James Orlowski.
Drowning: Current Concepts. N Engl J Med 2012; 366: 2102-10.

Los individuos ahogados que sólo manifiestan paro respiratorio suelen responder tras unas pocas maniobras
de ventilación de rescate. Si la víctima no responde, el socorrista debe suponer que la víctima sufre una parada cardiorrespiratoria y, por lo tanto conviene sacarlo del agua de inmediato y colocarlo en
una posición de decúbito en tierra firme, donde se puedan iniciar las maniobras de RCP eficaz.

Hay que recordar que es necesario volver a hacer 5 ventilaciones de rescate. El tiempo es vida pero el aire es oro.

En conclusión, para el ahogado, ABC SIEMPRE, pero si se puede ventilar en el agua, mejor que mejor.